생명나눔 의료비지원사업 추천서

성 명		★생명나눔 회원번호				성별		생년월일	(나이 )
종 교		치료병원						가 족 연 락 처	집전화: 핸드폰:
주 소								의 뢰 인 연 락 처	성명 : 연락처 : 팩스 : 이메일 :
진 단 명								최초진단일
방송동의	□ 라디오, □ TV, □ 모든 방송동의, □ 방송거부
사회보장 수혜여부	□ 해당사항 없음 □ 국민기초생활보장 수급자 선정일: 년 월 일, 매월 정기급여 보조액: 원
보험현황	일반의료보험 : □지역보험 □직장보험 의료급여1종 : □환자만해당 □가족전체해당 의료급여2종 : □환자만해당 □가족전체해당 □차상위의료보호 특례1종 □차상위의료보호 특례2종
장애여부	□ 장애 없음 □ 장애 있음( 급) □ 장애등급 판정중							직 업
의료적 사 항	입원일				수술일				입원예상기간
	발병상황
	현재상태 (치료상황)
	치료계획
	예 후
치료비 발 생	• 향후예상치료비(1년 기준) : • 현재발생치료비 : • 치료비 납부현황 : □ 미납 (금액 : 원) □ 납부 (금액 : 원)
대상자 상 황 (심의기준사항입니다)	환자의 재활의지 및 생활태도
	가족들의 관심정도
	사회복귀 및 자활능력
	생계책임여부
	주요 문제점

직계가족 사 항	성명	관 계	연령	학력	동거여부	직업	기 타 (건강상태, 소득상황, 가정배경기술 등)
경제적 사 황	월 수 입 및 지 출	• 월소득: ➀금액: ➁수입원: • 기타소득: • 지출내역:
	부 채	□ 없음 □ 있음 (총금 원, 사용용도: )						부채총액
타기관 지원내역	기관명
	금 액
	지원일
	남은금액
담당자 소견
귀 단체에 치료비 지원을 신청하며 기록사항 및 제출서류는 사실임을 확인합니다. 20 년 월 일 신청기관명 : 사회복지사 : (인) 사단법인 생명나눔실천본부 귀중

환자 사진 : 병상, 일상사진 첨부